SOSYAL GÜVENLİKTE YENİ BİR SOSYAL SİGORTA KOLU BAKIM SİGORTASI

İçinde bulunduğumuz 1990’lı yıllar sosyal güvenlik politikaları yönünden bazı çelişkili görüş ve uygulamalara sahne olan yıllar olarak nitelendirilebilir. Gerçekten bu dönemde bir yandan, ekonomik zorluklar karşısında bir çok ülke genelde , sosyal güvenlikte aşırıya kaçtığına hüküm olunan ya da inanılan mevcut bazı hakların kısıtlamaya çalışıldığını, en azından bunu tartıştığını; buna karşı önemli bir yeni atılımın da gerçekleştiğini görüyoruz. Bu atılım Almanya’da yeni bir sosyal sigorta kolunun, bakım sigortasının kurularak faaliyete geçmiş olmasıdır.

Sosyal Riskler Ve Bakıma Muhtaçlık

Sosyal güvenliğin günümüzdeki yaygın uygulama şekliyle amacı hastalık, kaza, analık işsizlik, yaşlılık, sakatlık, ölüm ve çocuk yetiştirme gibi sosyal risklerin yola açtığı gelir kayıpları ve / veya gider artışlarına karşı kişilerin korunmasıdır.

Sözü edilen sosyal riskler tarihsel bir süreç içinde, ekonomik ve sosyal şartlara paralel biçimde, öce kabileler ve sonra da büyük aileler çerçevesinde gerçekleşmiş bulunan sosyal güvenlik düzeni içinde karşılanmış; bu sayede bireyle ve hatta toplumlarca pek hissedilmemiştir. Ancak, bu doğal sosyal güvenlik düzeninin endüstri devrimi ile bozulması, işlemez hale gelmesiyle sosyal riskler kendini hissettirmeye, yoğunluk kazanmaya ve çeşitlenmeye başlamıştır. Uluslar arası Çalışma Teşkilatı’nın 1944 Philadelphia Konferansı’nda sosyal güvenliğin risk kapsamı belirtilirken uygulamadaki bu gelişimler esas alınmıştır.

Yukarıda açıklamalardan da anlaşılacağı üzere sosyal risklerin kapsamı zamanla genişlemekte, gelişmektedir. Örneğin geçici olarak çalışma ve gelir sağlamayı engelleyen askerlik ve öğrencilik gibi durumların da, yukarıda sayılanlara ek olarak, günümüzün bir çok ülkesinde sosyal güvenliğim risk kapsamına alındığı görülmektedir.

Sanayileşme ve sosyal değişimin artması ile zamanla, günlük hayatın gereklerini yerine getirmede, başkalarının yardımına muhtaç hasta, sakat ve yaşlıların bakımı olayı da bir sorun ve böylece sosyal bir risk olarak artan önem kazanmaya ve bu riskin karşılanmaması sosyal güvenlik düzeninde önemli bir boşluk olarak hissedilmeye başlamıştır.

Bakım Sigortasının Kuruluşu

İşte bu riskin sosyal güvenlik düzenince karşılanması için, sosyal sigortaların kuruluşunda Dünya’ya öncülük yapmış olan bir ülke olarak Almanya’da yine dünyada ilk kez olarak 1995 yılında faaliyetine başlamak üzere yeni bir sosyal sigorta kolu, sosyal bakım sigortası kurulmuştur.

Diğer sosyal risklerde olduğu gibi günlük hayatın gereklerini yerine getirebilme bakımından başkalarının yardımına muhtaç olma riskinin de sosyal güvenliğin öteki yöntemleri olan “devletçe bakılma” ve / veya “sosyal yardım” yöntemleri[2] ile karşılanması şüphesiz söz konusu olabilirdi. Ancak, Almanya’da, sosyal risklerin karşılanmasında Dünya’da ve bu ülkede en yaygın biçimde uygulanan modern ve temel bir yöntem olarak “sosyal sigorta” yolu tercih olunmuştur ve sözü edilen sigorta kolu kurulmuştur.

Konuya ilişkin bir takım sosyal güvenlik uygulamalarına, daha önce de, bazı Doğu Bloku ülkelerine örneğin birleşme öncesinin Doğu Almanya’sında rastlıyoruz. Ancak, bu uygulamalar Almanya’da yeni kurulan sosyal bakım sigortası ile karşılaştırılabilir olmaktan uzaktı. Kaldı ki, Almanya’da bu sigorta kolunun kurulmasından önce de, 1988 yılında yapılan sağlık reformu ile hastanın evde bakımı durumunda hastalık sigortasınca ilgiliye bakımı için belli bir sosyal gelir sağlanması sistemine geçilmiş; bakıma muhtaç kişiler ve bakım hizmetlerinde çalışanlara 1990 vergi reformu ile vergi kolaylıkları sağlanmış; 1992 yılında yapılan yaşlılık, malullük ve ölüm sigortası reformu ile bakım aşamasında geçirilen sürenin bu sigorta kolunda dikkate alınması sağlanmıştı. Ancak, bu tedbirlerle bakım için başkalarını yardımına muhtaç olma riski gereğince karşılanmış olmuyordu.

Bu sebeple konuya temelden yaklaşılmış ve yukarıda değinildiği gibi 1995 yılında faaliyete geçmek üzere sosyal sigortaların beşinci ana kolu olarak sosyal bakım sigortasının kurulması yoluna gidilmiştir.

Bakım Sigortasının Gerekliliği

Sosyal güvenliğin kapsamına giren yeni bir risk olarak bakım giderlerini karşılanmasına yönelik yeni bir sosyal sigorta kolunun, bakım sigortasının kurulması lehinde başlıca aşağıdaki hususlar ileri sürülebilir[3]. Almanya’da bu sigorta kolunun kurulmasında benzeri gerekçelerden hareket olunmuştur.

Başkalarının bakıma muhtaç olma hali bu duruma düşenlerle bunların aile fertlerine büyük bir fiziki , psikolojik ve mali yük yüklemektedir. Bakım ve hastalık arasında kesin sınırların belirlenmesinin mümkün olmaması ve bunların çok zaman birbirinin içine girmesine rağmen klasik hastalık sigortası bakıma muhtaç olan sigortalılara gerekil koruma ve güvenliği sağlamaktan uzaktır. Bu nedenle bakımla ilgili giderlerin büyük bir bölümü bakıma muhtaç kişilerle bunların yakınları karşılama durumunda kalmaktadır. Bu giderler ise genelde bireysel olarak karşılanabilecek düzeyin çok üzerinde olmaktadır.

Bakıma muhtaç kişiler günlük normal yaşamın gereklini yerine getirebilmeleri için başkalarının yardımına gereksinim duyarlar. Bakıma muhtaç kişilerin aile fertleri ve yakınlarının kısmen veya tamamen bu yardımı üstlenmeleri, bunların gerek fiziki ve psikolojik olarak gerekse mali bakımdan büyük fedakarlıklara katlanmalarını gerektirir. Bu ihtiyaçların karşılanmasını üstlenen aile fertleri çoğu kez, bu amaçla harcayacakları zamandan dolayı, kendi çalışmaları ve mesleki faaliyetlerini kısıtlamak yada hiç yapamamak durumunda kalırlar. Oysa günümüz modern toplumlarındaki ailelerin büyük çoğunluğu çalışarak sağladıkları emek geliri ile geçimleri sürdürmek ve bu amaçla genelde kadın eş de dışarıda çalışmak zorundadır.

Yakınlarına bakmak için kısmen ya da bütünüyle çalışamaz duruma gelen aile fertleri, yaşlılık diğer sosyal riskler için gerekli çalışma süresini doldurma ve prim ödeme gibi yükümlülüklerini yerine getirmeme ve böylece bunlara ilişkin haklarını kaybetme ya da elde etme tehlikesi ile karşılaşabilirler.

Sanayileşme ile birlikte toplumlarda aileler giderek küçülmektedir. Bu eğilim, hasta, yaşlı ve sakatların bakımı için ailenin diğer fertlerine düşen yükü çok daha fazla arttırmaktadır.

Ekonomik ve sosyal değişmelerle birlikte toplumlarda çocuksuz aileler ve evlenmemiş kişilerin oranı artmaktadır. Bunların bakıma muhtaç kalmaları durumunda bakacak kimseleri bulunmamaktadır.

Modern ekonomik hayatın gereği olarak bir çok insan muhtemel olarak bakmak zorunda kalacağı kişilerden uzak yer ve şehirlerde çalışma ve oturma durumundadır.

Gelişmiş ülkelerde ortalama yaşama süresinin uzaması, buna karşı doğumların ve böylece ailelerin ortalama çocukların sayısının azalması nedeniyle yaşlı nüfusun diğer nüfus kesimlerine göre oranı giderek artmaktadır. Özellikle 70 hatta 75’in üzerinde yaşlardaki yaşlıların artışı dikkat çekmektedir. Gelişme aşamasında bulunan ve özellikle kısmen gelişmiş bulunan ülkelerde de bu gelişim gözlenmektedir. Örneğin, Türkiye’de ortalama yaşama süresi giderek artarak 1996 yılında 68,2’ye ulaşmıştır. Buna karşı, ülkemizde hala hızlı olan nüfus artışına rağmen, doğum oranlarının çok yüksek olduğu bazı bölgeler dışında genelde, özellikle şehirleşmiş ve gelişmiş bölgelerde ailelerin çocuk sayısının azaldığı da bir gerçektir. Gelişmiş ülkelerde ise, yukarıda açıklandığı üzere, yaşlıların sayısı artarken ailelerin çocuk sayısının azalışı olayı çok daha çarpıcı biçimde ortaya çıkmaktadır. Bu gelişim toplumda başkalarının bakıma muhtaç olma riskinin doğuş olasılığını arttırırken, bunların aile içinde bakılma imkanlarını sınırlamaktadır. Bu ekstrem durumda örneğin ebeveynlerinin tek çocuklarından oluşan genç aile her iki tarafın bakıma muhtaç yaşlı anne ve babalarına bakma durumu ile karşı karşıya kalmaktadır. Normal durumlarda bakılacak kişilerin sayısı bu ölçüde olmasa bile bu gelişmeler aile içinde bakımı güçleştirmekte; ailelerin bakma durumunda kalan fertlerini katlanması gereken yük ve fedakarlığı arttırmaktadır.

Bütün bunların sonucu olarak, bakıma muhtaç kişilerin evde bakılmaları olanak ve eğilimi azalmakta; buna karşı hastanelerde bakılma gereği ise artmaktadır. Oysa bakıma muhtaç kişilerle, bunlara bakma durumundaki aile fertleri genelde bu hastane masraflarını karşılayabilecek durumda değildirler. Bu durumda bunlar sosyal yardım kuruluşlarını yardımına muhtaç kalacaklardır. Ekonomik ve sosyal bakımdan gelişmiş ileri ülkelerde sosyal yardım kuruluşlarınca bu yardımların gerekli düzeyde yapılması belki mümkün olabilir. Ancak, ekonomik ve sosyal bakımdan gelişmemiş ülkelerde bu yardımların sağlanması mümkün değildir. Oysa bu ülkelerde yardımlara duyulan ihtiyaç, gelişmiş ülkelere oranla çok daha yüksektir. Kaldı ki, sosyal yardımların yapılması yardım göreceklerde muhtaçlık kontrolü gibi, onur kırıcı olduğu ileri sürülen, en azından yardım talep edenlerde, psikolojik sorun veya sıkıntılara yol açabilecek bir takım yöntemleri de birlikte getirmektedir. Bu nedenle bazı aileler bu yardımlara gereksinim duydukları halde, muhtaçlık kontrolleri nedeniyle yardım istemelerinden vazgeçebilmektedir.

Öte yandan, sosyal yardıma ihtiyaç duyanlar çekinmeden yardım isteseler ve bunların bütününe sosyal yardım yapılsa bile, bu modern sosyal güvenlik anlayış ve ilkeleri ile bağdaşmaz. Çünkü sosyal yardımlar, günümüzdeki algılama ve uygulama biçimi ile, kural olarak diğer sosyal güvenlik sistemlerini boşluklarını dolduran; ancak sadece münferit hallerde devreye girmesi gereken tamamlayıcı bir sosyal güvenlik yöntemini oluşturmaktadır. Yukarıda açıklandığı şekilde bakıma muhtaç kişiler bakımımdan sosyal güvenlik sisteminde önemli boşluklar olması durumunda, bu boşlukların sosyal yardımlarla değil, temel sosyal güvenlik tedbirleri ile doldurulması esastır. Kaldı ki, sosyal yardımlar bakıma muhtaç olanlara yasal olarak bakma zorunluluğu ve gücü taşıyan kişilerin bulunmaması durumunda, devreye girer; yada en azından muhtacın ödeme gücüne sahip yakınlarını da ödeme yapma durumunda bırakır. Bu ise bu kişilerin çalışma ve üretme güdülerini törpüleyebilir; ayrıca ekonomik ve sosyal düzene karşı tepkiler yaratır.Bunu dışında sosyal yardımların bu ölçüde sosyal yardım kurumlarında büyük mali sorunlar yaratır.

Yukarıdaki nedenlerden boşluksuz bir sosyal güvenlik düzeninin gerçekleşebilmesi bakımından bakım riskini karşılanması ve bu amaçla bir sosyal bakım sigortasının kurulması gerekil olmaktadır.

Kapsanan Kişiler

Bakım sigortasının kişisel kapsamının belirlenmesinde Almanya’da hastalık sigortası kapsamı esas alınmıştır. Bakım işleri ile tedavi işlemlerini birbirini tamamlar nitelikte olması, bazen de bunların birbirinin içine girmesi ve sınırlarını belirlenmesini güç oluşu; öte yandan bakıma muhtaçlık durumunun doğuşu ile hatalıklar arasında yakın bir ilişkinin bulunması şüphesiz ki bu yola gidilmesinde rol oynamıştır. Ayrıca bakım sigortası kişisel kapsamında belirlenmesinde hastalık sigortası gibi uzun deneyimler sonucu oluşmuş ve oturmuş bir sigorta kolunun kişisel kapsamında kriter olarak alınması uygulama bakımında büyük kolaylıklar sağlamamıştır.

Almanya örneği göz önünde bulundurulduğunda, bakım sigortasının kişisel kapsamına aşağıdaki gruplardan uyuşması uygun olabilir:

Kural olarak, hastalık sigortasının kapsamına giren kişiler zorunlu olarak bakım sigortasının da kapsamına gireceklerdir. Hastalık sigortasının kapsamına isteğe bağlı olarak girenler, yine isteğe bağlı olarak bakım sigortasından yararlanabileceklerdir. Zorunlu sosyal sigorta yarine zorunlu özel sigorta alternatifine seçebilme olanağı tanıyan ülkelerde, bu ölçü ve çerçevede özel sigorta kurumlarına hastalık sigortası yapılmış olanlar, aynı şekilde özel sigorta kurumlarına bakım sigortası da yaptırmak zorunda olacaklardır.

Hastalı riski kamuca karşılanmakta olan gruplar( Örneğin Türkiye’de memurlar) bakım sigortasına zorunlu olarak katılacaklar veya bu gruplar için bakım riski hastalık riskinde olduğu gibi ilgili kamu örgütlerince karşılanabilecektir. Diğer bir alternatif Almanya’da yapıldığı gibi memurların, özel sigorta kurumları ile zorunlu olarak bakım sigortası sözleşmesi yapmak durumunda bırakılmalıdır. Bakım sigortasın kapsamına giren kişilerle birlikte bu kişilerin eş ve bakma zorunda oldukları çocukları da kapsama gireceklerdir.

Bakıma Muhtaç Olama Riskinin Tanımı

Bakım sigortasın konusu, başka değişle karşıladığı risk, yukarıdaki açıklamalardan da anlaşılacağı üzere, bakıma muhtaç olmanın doğurduğu iktisadi sonuçlardır. Bakıma muhtaç olma kişinin yaşlılık, bedensel, zihinsel ve ruhsal hastalık veya engellilik ( sakatlık) ya da analık gibi sebepler sonucunda sürekli veya geçici olarak günlük hayatın alışılmış, tekrar eden gereklerini önemli ölçüde veya daha fazla derecede yerine getiremeyecek, kendine bakamayacak duruma düşmesi ve bu sebeple başkalarının yardımına ihtiyaç duyması durumudur. Bakıma muhtaç olama genelde yaşlanma sonucu karşılaşılması muhtemel bir risk olmakla birlikte; bundan bağımsız olarak yukarıda değinilen diğer sebeplerden dolayı her an doğması mümkün olabilen bir sosyal tehlikedir.

Bakıma muhtaç olama daha somut biçimde belirleyecek olursak, 1 ) ayakta durabilme ve hareket edebilme yeteneği ile ilgili kayıplar, felçler diğer fonksiyon bozuklukları; 2) iç organlar ve zihinsel organlarda fonksiyon bozuklukları; 3) güdü, hafıza ve oryantasyon bozuklukları gibi merkezi sinir sistemindeki aksaklıklar, endojen psikozlar, nevrozlar ve akli engellik durumlarından oluşmaktadır.

Bakama muhtaç kişiler Almanya bakım sigortasınca, yardıma duyulan ihtiyacın şiddeti açısından 1) önemli derecede bakıma muhtaç olanlar, 2) ağır derecede bakıma muhtaç olanlar, 3)en ağır derecede bakıma muhtaç olanlar şeklinde üç gruba ayrılmıştır;

1) Önemli derecede bakıma muhtaç olanlar vücut bakımı, beslenme veya hareket edebilme gereklerinden en az ikisi için günde en az bir kez ve ev işlerin görülmesi için de birkaç kez yardıma ihtiyaç duyanlar olarak tanımlanabilir.

2) Ağır derecede bakıma muhtaç olanlar vücut bakımı, beslenme veya hareket edebilme açısından günde en az üç kez değişik saatlerde ve ev işlerinin görülmesi içinde haftada bir çok defa yardıma ihtiyaç duyanlar şeklinde nitelendirilmiştir.

3) En ağır derecede bakıma muhtaç olanlar vücut bakımı, beslenme ve hareketliliklerin sağlanmasında gündüz ve gece sık sık, ayrıca ev işlerin görülmesinde de haftada bir çok kez ihtiyaç duyanlar olarak belirlenmiştir.

Çocuklar yönünden, normal çocukların bakımı için gereken işlere ek olarak duyulan yardım ihtiyacı bakıma muhtaçlığı belirlemektedir. Yukarıda açıklanan bakıma ihtiyaçlık durumlarının doğmasında en çok rol oynayan sebepler üzerinde Almanya’da yapılan araştırmalarda aşağıdaki sonular elde olunmuştur: Çocuklarda doğum sırasında yeterli oksijen alınamaması nedeniyle beyinde doğan arızaların yol açtığı felç durumları, adale veya sinir sitemindeki bozukluklar, kemik ve mafsal arızaları; okul çocuklarında kazalar, özellikle trafik kazalarına dayalı ağır beyin arızaları bakıma muhtaçlığa yol açan sebeplerin başına gelmektedir.

Genç ve orta yaş kuşağında kazalar, özellikle trafik kazalarından doğan omurilik zedelenmelerine bağlı felç durumları, büyük beyin fonksiyonlarındaki kayıplar ve ileri aşamalarında AIDS hastalığı bakıma muhtaçlık durumların başlıca sebebini oluşturmaktadır. Yaşlı kuşakta beyin fonksiyonlarının kısmen yol açan akut veya kronik hastalıklar, özellikle kalp sekteleri, bakıma muhtaçlık durumları yaratan en önemli sebeplerin arasında yer almaktadır.

Hastalık İle Bakıma Muhtaçlık Arasındaki Sınırlar

Sigortalıları bakıma muhtaç duruma gelmesine yol açan hastalıkları akut tedavisinden hastalık sigortası sorumludur. Sigortalılar bir hastanın teşhisi , tedavisi, kötüleşmenin önlenmesi yada hastalıktan doğan şikayetleri hafifletmek için hastalık sigortası hizmetlerinden yararlanma hakkına sahiptirler. Hastalıkların sadece bir kısmı bakıma muhtaçlık durumu ile bağlantılı olmaktadır. Bu durumda, hastalıkla birlikte ortaya çıkmış olan bakıma muhtaçlık durumu da iyileştirme ve ya hafifletme görevi hastalık sigortasına düşmektedir. Hastanelerde yapılan tedavilerde, bu türden bakım faaliyetleri hastane bakım hizmetlerinin ayrılmaz bir parçasıdır ve bunların ücretleri hastalık sigortasınca karşılanır.

Hastalığın tedavisinin evde aile doktoru tarafından yapılması durumunda, ilgili yasalar bakım hizmetlerinin üstlenilmesi açısından hastalık sigortasına sınırlı zamanlı bir yükümlülük koymuştur. Buna göre örneğin, Almanya’da sigortalılar tıbbi tedavi yanında evde hasat bakımı hizmetlerinden de yaralanma hakkına sahiptir. Ancak, bunun için hastaların hastanede tedavisinin gerekli; anacak uygulanamaz olması veya hastanede bakımın evde bakımla gereksiz hale gelecek veya süresinin azalacak olması şartı vardır.

Bir hastane tedavisinin yerine geçecek evde hasta bakımı, münferit olarak gerekli temel ve tedavi bakımı olduğu gibi ev ekonomisi alanındaki bakımı da içerir. Bu hak her hastalık için dört haftalık bir süreye kadar geçerlidir.

Bir hastalıkla ilişkili olarak doğan bakıma muhtaçlık durumunun ortadan kaldırılması veya hafifletilmesi için hastanede veya evde uygulanması doktorlarca gerekli görülen tedbirlerin olmaması durumunda, ek olarak uygun tıbbi rehabilitasyon tedbirlerinin alınması gerekir. Bu rehabilitasyon tedbirlerinin uygulanmasından doğacak masraflarının karşılanmasından hastalık sigortası yanında temel olarak malüllük, yaşlılık, ölüm sigortası ile iş kazaları ve meslek hastalıları sigortası sorumludur.

Tedaviler için, evde bakım ve tıbbi rehabilitasyon dahil, mevcut imkanların bütünüyle kullanılmış olması durumunda, bakıma muhtaç olan kişiler günlük hayatlarını sürdürmeleri bakımından hastalık sigortası yardımlarından yaralanma hakkını kaybederler. Böylece, tıbbi akut tedavisi ve bunu izleyen tıbbi rehabilitasyon hizmetlerinin bitmiş bulunması, tedavinin artık mümkün veya gerekli olmaması ve kişinin buna rağmen günlük hayatını sürdürebilmesi için önemli ölçüde yardıma ihtiyaç duyması durumunda sosyal güvenlik yönünden önemli bir boşluk oluşmaktadır. İşte burada bakım sigortasının görev ve yetki alanına girilmektedir.

Günlük hayatın gereklerini yerine getirebilmek için başkalarının yardımına muhtaç olma durumu ile sakatlık durumu arasında da sınırların çizilmesi gerekmektedir. Sakatlık durumu normal vücut fonksiyonlarının tam veya kısmi şekilde kaybolmuş olması ve bunun tıbbi tedavi yoluyla kısa dönemli olarak artık iyileşemez durumudur. Günlük hayatın gereklerini yerine getirmedeki çaresizliği ifade eden bakıma muhtaçlık durumu ise, önemli sakatlık durumlarında söz konusu olmaktadır. Bu nedenle sakatların sadece belli bir bölümü bakıma muhtaç kalmaktadır.

Alman bakım sigortasında günde en az, önemli derecede bakıma muhtaç olanlara 1,5; ağır derecede bakıma muhtaç olanlara 3 ve en ağır derecede bakıma muhtaç olanlara 5 saat yardım yapılması prensibi kabul olunmuştur.

Yardımlar, günlük yaşantını gereklerini bakım sigortasınca kısmen veya bütünüyle üstlenilmesi ve ya bunların yardıma muhtaç kişilerce yerine getirilmesi amacına yönelik olarak onlara yol gösterilme ve gözetmenlik yapılması şeklindeki faaliyetlerden oluşmaktadır.

Yardıma konu olan günlük hayatın mutat, düzenli biçimde tekrarlanan gerekleri :

1. Vücut bakımı alanında yıkanma, duş alma, banyo yapma, diş bakımı, taranma, traş olma, bağırsak ve idrak kesesinin boşaltılması;

3. Hareketlilik alanında kendi gücüyle ayağa kalkabilme, yatağa girme, giyinme, soyunma, yürüme, ayakta durma, merdiven tırmanma, evden çıkma ve tekrar eve gelme;

4. Ev işleri ihtiyaçlarının karşılanması alanında alışverişte bulunma, pişirme, konutun temizlenmesi, bulaşık yıkanması, çamaşır yıkanması ve değiştirilmesi, evin ısıtılması gibi işlerdir.

Bu yardımların yapılmasında Alman bakım sigortasınca modern sosyal güvenlik anlayışına uygun olarak başlıca şu ilkeler gözetilmektedir:

Önleyici koruyucu tedbirlerle rehabilitasyon çalışmaları, bakıma;ayakta (evde) bakım,(hastanede)yatılı bakıma göre öncelik taşımaktadır. Bakıma muhtaçlığın önlenmesi ,yenilmesi,hafifletilmesi yada ağırlaştırılmasının engellenmesi için uygun önlemlerin alınması ve rehabilitasyon çalışmalarının yapılması esastır. Bu önlem ve çalışmaların sadece bakıma muhtaçlığın doğmasından önce değil, doğmasından sonra da uygulanması söz konusudur. Kişinin kendi belirlediği bir hayat tarzına uygun olarak yaşayabilmesi için yeteneklerinin koruma yada yeniden kazandırılması bu şekilde mümkün olacaktır.

Evde bakım hastanede yatılı bakıma göre öncelik taşıdığından evde bakımın şartlarının iyileştirilmesi yönündeki uygulamalar bakım sigortasının faaliyetlerinin ağırlık noktasını teşkil etmektedir. Almanya’da bakıma muhtaç sigortalılar için derecesine göre aylık 750-2800 Deutsche Mark arasında ve değişen özel ağır hallerde ise 3750 Deutsche Mark’a kadar yükselen ayni yardım (sosyal gelir) sağlamaktadır. Bu ayni yardımlar yerine bakıma muhtaçlık dercesine göre aylık 400 ile 1300 Deutsche Mark[4] arasında değişen parasal yardım(bakım parası) seçeneği tercih edilebilir. Bakıma muhtaç sigortalıların bu haktan yararlanabilmesi için bakım parası ile bir bakım personeli sağlayarak yukarıda ayrıntıları verilen gerekli temel bakım ve ev işleri ihtiyaçlarının uygun bir biçimde güvence altına almaları gerekir.

Mal ve hizmet şeklindeki ayni yardımların tam olarak kullanılmaması durumunda, yardıma muhtaç sigortalılara aynı zamanda yararlanmadığı ayni yardımlara paralel olarak kısmi bir bakım parası ödenmektedir. Ayni ve parasal yardım arsında tercih ve bunlar arasında bir kombinasyon yapması bakıma muhtaçların alacakları yardımların kendi bireysel şartlarına uygun olmasını sağlamaktadır.

Evde bakımın tam yeterli olmaması durumunda gece veya gündüz bakım tesislerinde kısmi yatılı yardım sağlanması mümkün olmaktadır.Evde ve kısmi yatılı tesislerde bakımın mümkün olmadığı durumlarda, bakıma muhtaç kişi bakılmak üzere kısa dönemli olarak bir bakım tesisine kabul olunabilir.

Bakım parası alınan durumlarda, evde bakımın niteliğinin güvence altına alınabilmesi, eksikliklerin zamanında saptanarak gerekli tedbirlerin alınabilmesi için, bakıma muhtaç kişi belirli aralıklarla, bakım sigortasının sözleşme yaptığı bir bakım kurumunun denetim hizmetinden yaralanma durumundadır. Bu denetimler aynı zamanda bakım personelinin korunmasını da amaçlar. Bakım hizmetinde çalışanların erken yaşlarda sağlık yönünden zorlanmaları durumunda, ilgililere fikir verilmesi, bunların aydınlatılması, bakım kurslarına katılmalarının önerilmesi gibi yollarla sağlıklarını korunması; böylece evde bakım sisteminin sürdürülmesi sağlanmaya çalışılmaktadır.

Bakıma muhtaçlığın derecesi bakımından birinci ve ikinci guruptakiler en az iki, üçüncü guruptakiler ise yılda en az 4 kez bu denetim hizmetlerinden yaralanma zorundadırlar. Denetim giderleri bakıma muhtaçlara bakım sigortasınca ödenmektedir.

Bakıma muhtaç kişilerin evde bakımı yalnız kendi evlerinde değil bakılan kişinin aldığı başka bir evde, yaşlılar veya sakatlar evi gibi yerlerde yapılabilir.

Sigortalıları bakıma muhtaç olup olmadıklarının ve muhtaç iseler hangi muhtaçlık gurubuna girdikleri tespiti, hastalık sigortasının tıbbi hizmet bölümünde kontrol edilir. Bu kurumun elamanları bakıma muhtaç kişiyi oturduğu evde muayene eder.

Bakıma muhtaçlığın kontrolü sırasında, muayeneyi yapan tıbbi hizmet görevlileri aynı zamanda, muhtaçlığın giderilmesi, hafifletilmesi veya ağırlaştırılmasının önlenmesi için tıbbi rehabilitasyon dahil tedbirler alınıp alınmasının gerekmediği; bu tedbirlerden sonuç alınıp alınmayacağı; uygulanacak tedbirler varsa, bunların hani kapsamda ele alınması gerektiğini de tespit etme durumundadır. Bu durumda bakıma muhtaç kişinin ayakta yapılacak tıbbi rehabilitasyonundan bakım sigortası değil hastalık sigortası sorumlu olacaktır.

Bakıma muhtaç kişilerin evde bakılma durumlarında yapılan parasal yardımlar birtakım bakım malzemelerinin sağlanması yolunda takviye olunmaktadır. Ancak, bunun için sağlanan malzeme giderlerinin hastalık sigortası veya başka bir yardım kuruluşunca karşılanmasının mümkün olmaması;ayrıca malzemelerin evde bakımı, ve bakıma muhtaç kişilerin kendi kendine yaşamının sürdürebilmesini mümkün kılması gerekir.sözü edilen malzemeler örneğin bakım yatakları, tekerlekli koltuk,yürüme arabası, kaldırma aracı gibi araçlardır. Ayrıca bakıma muhtaç kişinin oturduğu konutta o kişinin özel ihtiyaçlarına göre değişikliklerinde yapılması da bu ayni yardımlar çerçevesinde düşünülmektedir.

Bakım işinde çalışanların desteklenmesi ve evde bakıma nitelik kazandırılması için bakım sigortaları, bakım işlerinin kolaylaştırılması ve niteliğinin artırılmasına yönelik bakım kursları tertiplemek durumundadır.

Bakıma tabi olması nedeniyle hiç veya haftada 30 saatten fazla çalışmayan kişilerin, yaşlılık sigortası primleri bakım sigortası tarafından ödenmektedir. Bu primlerin yüksekliği bakıma muhtaçlığın derecesi ile buna bağlı olarak gerekli bakım faaliyetlerinin yoğunluğuna göre değişmektedir.ayrıca bakım işlerinde çalışan personel de, bakım işlerinde çalıştıkları sürerce prim ödemeksizin iş kazaları ve meslek hastalıkları sigortasının koruması altına alınmıştır.

Sosyal sigortaya karşıt olarak özel sigorta alternatifinin kabul olması durumunda, sigortalıların tehdidi altında oldukları risklere karşı yeterince korunabilmeleri için özel sigorta kurumlarının sağlayacakları yararlarının sosyal sigortalarca sağlananın altında olması gerekir.bu sebepledir ki Alman bakım sigortası yasası sigortalıların özel sigorta kurumları ile yapacakları bakım sigortası sözleşmesinde, bu sigorta kurumlarınca sağlanacak yararların Sosyal Bakım Sigortasınca sağlanacak yararlara denk olarak saptanması hükmü taşımaktadır.özel sigortalarda ayni yardımların yerini parasal yardımlar almaktadır.

Özel sigorta kurumlarınca sağlanacak korumanın yukarıda sözü edilen denkliği, bakım işlerinde çalışan personel için Sosyal Bakım Sigortasınca malüllük, yaşlılık, ölüm sigortasına ödenen tutarda yaşlılık sigortası priminin ödenmesi yükümlülüğünü; bakıma muhtaçlığın ve muhtaçlık derecesinin saptanmasında Sosyal Bakım Sigortasınca uygulanan aynı ölçütlerin uygulanmasında içermektedir.

Diğer sigorta kollarında olduğu gibi, bakım sigortasında da sigortasını özel sigorta kurumlarına yaptıran kişilerin, yukarıda belirtildiği üzere, haklarının korunması ve sosyal bakımdan katlanabilir şartlarla sigortalanmaların sağlanması amacıyla, özel sigorta kurumların bir takım yükümlülükler ve bağlayıcı kurallar konulması zorunludur. Bu bağlamda Almanya’da özel sigorta kurumları için aşağıdaki yükümlülük ve kurallar konulmuş bulunmaktadır.

Özel sigorta kurumları, başvuran kişilere bakım sigortası sözleşmesi yapmak zorundadır.

Sigortalıların önceki hastalıklarının sigorta kapsamından çıkarılması ya da bunlar için ek prim istenilmesi yoluna gidilmeyecektir. ,

Halen bakıma muhtaç kişilerin sigortalanmaması gibi bir uygulama yapılmayacaktır.

Sosyal bakım sigortasına göre daha uzun staj dönemleri (yardımlara hak kazanmak için prim ödeme süreleri) konulmayacaktır.

Sigortalıların ödeyeceği primler cinsiyet ve sağlık durumuna göre derecelendirilmeyecektir.

Sigortalılardan alınacak primler Sosyal Bakım Sigortasınca uygulanan en yüksek prim üzerinde olmayacaktır.

Sigortalıların kazanç sağlayan bir işte çalışmayan çocuklarının Sosyal Bakım Sigortası ile aynı şartlarla, primsiz olarak sigortalı ile birlikte sigortalanması sağlanacaktır.

Eşler için, eşin toplam gelirinin 1995 rakamlarıyla eski eyaletlerinde (Federal Almanya) aylık 580, yeni eyaletlerde (eski Doğu Almanya) aylık 480 Mark’ı aşmaması koşuluyla, Sosyal Bakım Sigortasınca uygulanan en yüksek primin yüzde 150’sini aşan tutarda prim alınmayacaktır.

Bakım Hizmetlerinin Güvence Altına Alınması Ve Giderlerinin Karşılanması

Sosyal bakım sigortasını kurmuş olan ilk ve tek ülke olarak Almanya’da sigortalıların bakım hizmetlerinin sağlanması bu ülkenin hastalık sigortasının örgütlenmesinde paralel biçimde kurulmuş olan bakım sandıklarına devredilmiştir.bu sandıklar bu hizmetlerin yerine getirebilmesi için bakım hizmetleri gören kurumlar ve benzeri kuruluşlarla sözleşmeler yapmaktadır. Bu konuda aşağıdaki düzenlemeler geçerli olmaktadır:

Bakım sandıkları evde bakım ile yarı yataklı ve yataklı bakım hizmetlerinin görülmesinde, sadece kendi eyalet birliklerinin bir takım sözleşmesi yaptığı yataksız (ambulant) ve yataklı bakım kurumlarının hizmetlerinden yaralanabilirler.

Bakım hizmetleri gören kurumlar arasında rekabetin teşviki bakımından, bu hizmet sözleşmelerinin yapılmasında ihtiyaçtan hareket olunmaktadır. Önemli olan bu kurumların sigortalılara etkin ve ekonomik bir hizmet sunabilmeleridir.

Bakım sandıklarının eyalet birlikleri, bakım hizmetleri sunan bir kurumunun ekonomik olmayan bir biçimde çalışma veya hizmetlerin gerektirdiği kaliteyi sağlayamaz duruma düşmesi durumunda sözleşmeyi fesih etme hakkına sahiptir.

Bakım hizmetleri gören kurumlar, bakım hizmet sözleşmesi yapmalarıyla, hakları ve ödevleri bulunan bir kamu hukuku sistemine dahil olunmaktadırlar. Bunlar sigortalıların bakım hizmetlerini görme yükümlülüğünü almakta; bunun karşılığında, bir bakım sözleşmesi yapmış olmak kaydıyla, bakım sandıklarından ödeme talep etme hakkını kazanmaktadırlar.

Sigortalıların ihtiyacı olan bakım malzemelerinin karşılanması bakım sandıkları ile bu hizmetleri görenler arasında yapılacak sözleşmelerle sağlanmaktadır. Ödenecek meblağlar mümkün olduğu takdirde belirli tutarlarla sınırlandırılmaktadır.

Bakım sandıklarının en üst düzeydeki birlikleri, mahalli olmayan sosyal yardım kurumlarının oluşturduğu Federal Çalışma Gurubu, komünal üst birliklerinin federal düzeydeki üst kuruluşu ve bakım hizmetleri sunan kurumlarının birlikleri yataksız ve yataklı bakım kalitesinin temel ilke ve ölçütlerini ve kalite kontrolleri konusunda uygulanacak yöntemi Federal Devlet düzeyinde, müştereken ve yeknesak biçimde kararlaştırırlar. Bu konuda alınan kararlar resmi gazetede yayımlanır. Bu kararlar bakım sandıkları, bunların birlikleri ve bakım hizmet kurumları için dolaysız olarak bağlayıcıdır. Bakım sandıklarının eyalet birlikleri, yataksız ve yataklı bakım hizmetlerinin, bunların amaca uygunluğu ve ekonomikliği yönünden, kendi belirleyecekleri uygun denetçiler yoluyla kontrol etme yetkisine sahiptirler.

Bakım sözleşmesi yoluyla yataksız veya yataklı bakım hizmetleri görmesine izin verilmiş bakım kurumlarına, gerçekleştirdikleri bakım hizmetleri karşılığında bir ödeme yapılır. Ödemenden direkt olarak yetkili bakım sandığı sorumludur. Ancak, bunun için ilgili bakım kuruluşunun bakım sandıkları ile bir bakım tarife sözleşmesi yapmış olması gerekir. Yataklı tesislerde bakım durumunda bakıma muhtaç kişi beslenme ve kalış masraflarının kendi karşılamak durumundadır. Bu amaçla kendisine özel bir hesap çıkartılır.

Tam ve kısmi yataklı bakımda, bakım tarifelerinin türü, yüksekliği ve yürürlük süresi bakım sandıkları ile bakım yapan bakımevi arasında karalaştırılır. Bunların anlaşmaması durumunda Bağımsız Hakemlik konu hakkında karar verir.

Yataksız bakım hizmetleri ve evde bakım karşılığında yapılacak ödemeler de aynı şekilde münferit bakım kuruluşu ile bakım sandıkları arasında yapılacak ödeme hakkında Bağımsız Hakemlik karar verir. Federal Çalışma ve Sosyal Düzen Bakanlığı, bir ücret tarifesi tespite yetkilidir. Bu tarife bireysel sözleşmeye dayalı ücret tespitlerine göre öncelik taşır.

Hastalık Sandıkları ile ödemeler konusunda anlaşma yapmaktan vazgeçen veya böyle bir anlaşma yapmamış olan bakım kurumları direkt olarak, bakıma muhtaç kişilerle sunacakları hizmetlerin ücreti konusunda anlaşabilirler. Anacak, bu durumda bakım sandıklarınca bakıma muhtaç kişilere bunların, bakım kurumuna ödeyecekleri bakım ücretlerinin sadece yüzde seksenine kadar bir oran geri ödenir.

Bakım sigortası, fonksiyonunu ancak, etkili ve tasarruflu biçimde çalışan sorumluluk bilinci taşıyan özel, kamusal ve yarı kamusal tesislerin (bakım evleri, yatılı ve kısmi yatılı tesisler ) yeterli hizmet sunmaları ile yerine getirebilir. Bu nedenle bakım hizmetlerinin alt yapısının kurulma ve gelişmesinden eyalet hükümetleri sorumludur. Almanya’da bakım sigortası kurulduktan sonra eyaletlerin bu alanda yapması gerekli yardımların yıllık 3,6 milyar dolar civarında olacağı tahmin olunmuştur. Bu meblağın bir bölümü bakım sigortasının kurulmasıyla sosyal yardım harcamalarından ayrılacak tasarruflarla karşılanacaktır. Yatırımlar kamuca karşılanmadığı ölçüde bakım tesislerince yerine getirilme yada tamamlanma zorunda kalınacak, bu durumda doğacak finansman yükünün ise bakıma muhtaç tüketicilere yansıtılması söz konusu olacaktır. Ekonomik güçlükleri ve alt yapı tesislerindeki eksiklikleri nedeniyle, gerekli yatırımların finansmanında Doğu Almanya’dan gelen yeni eyaletlere Federal Devlet ve eski eyaletlere yardımlar öngörülmüştür.

Sosyal sigortaların finansmanı sigortalıların, bunların işverenlerinin ve ek olarak da birçok ülkede devletin katkılarıyla sağlanmaktadır. Kural olarak bakım sigortasının finansmanın da aynı kaynaklardan sağlanacağı belirlenebilir. Ancak, işveren ve devlet katkılarının fiyat ve vergi yoluyla yansıtmalar sonucu gerçekte ne ölçüde sigortalıların cebinden çıkacağı tartışılabilir. Bu yükleri tekrar sigortalılar üzerine yansıtılma nispetleri, sigortalıların toplum içindeki oranı, vergi sistemleri, piyasa koşulları, üretici ve tüketicilerin davranışları gibi çok sayıda faktörlere bağlıdır. Dünya’da ilke olarak kurulmuş bulunan sigorta kolu olarak, Alman bakım sigortasının finansmanı, yansıma olayları dikkate alınmayacak olursa, bu sigortanın kapsamına giren sigortalılar, bunların işverenleri, malüllük, yaşlılık ve ölüm sigortası veya diğer sosyal yardım kurumlarının katkılarıyla sağlanmaktadır.

Bu katkılar sigortalıların prime tabi gelirleri üzerinden hesaplanmaktadır.

Sigortalıların bakma zorunda oldukları çocukları ve eşleri, toplam gelirleri düşük gelir sayılan belirli sınırları ( 1995’te aylık eski eyaletlerde 580 DM, yeni eyaletlerde 470 DM ) aşmamak kaydıyla, aile sigortası çerçevesinde primsiz olarak bakım sigortası kapsamına dahil olmuşlardır. Bu düzeyin üzerinde gelire sahip eşlerden özel bir prim alınmaktadır.

Sigortalıların çalıştıkları yer, işgününe rastlayan bir tatil gününü sürekli olarak kaldırılmış olan eyaletlerde bulunuyorsa, bakım primleri çalışan sigortalı ile işveren tarafından eşit biçimde ve yarı yarıya karşılanmaktadır.

Bakım sigortasının finansmanı amacıyla, işgününe rastlayan bir tatil gününü kaldırmamış olan eyaletlerde, bakım sigortası primlerinin tamamı çalışan sigortalılarca ödenmekte; işverenlerden prim alınmamaktadır.

Genel olarak sosyal sigortalarda uygulanmakta olduğu gibi, Almanya’da bakım sigortasında da işverenler, işçilerin ödeyecekleri primleri ücretlerinden keserek ilgili hastalık kasasına havale etmek zorundadır.

Malüllük, yaşlılık ve ölüm sigortasından aylık almakta olanların bakım sigortası primleri, bu kişilerle malüllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları tarafından yarı yarıya karşılanmaktadır.

İşsizlik ödeneği, işsizlik yardımı, genç göçmenler olarak yerleşme yardımı, yerleşme parası, geçim parası ve yaşlılık geçim parası alanlar için Federal İş ve İşçi Bulma Kurumu; rehabilite olanlar için ilgili rehabilitasyon kurumu, sakatlarla ilgili tesislerde kalan sakatlar için bu tesislerin bağlı olduğu kurum, başka türden sosyal yardım alanlar için bu tesislerin bağlı olduğu kurum, başka türden sosyal yardım alanlar için yetkili sosyal yardım kurumları gerekli primleri bakım sigortasına ödemek zorundadırlar.

Özel sigortalarla bakım sigortası sözleşmesi yapmış olan sigortalılar için, bunların işverenlerince, sosyal bakım sigortasında uygulanan en yüksek işveren katkısı ile sınırlı olmak şartıyla, bakım sigortası priminin yüzde 50’si oranında katkıda bulunurlar. Ancak, bu katkı özel sigorta kurumlarının bazı şarlar taşıması koşuluna bağlanmıştı

[1] Bu çerçevede Almanya’daki uygulamaya ilişkin bilgilerin verilmesinde “Bundesministerium für Arbeit sozialordnung” tarafından yapılmış bulunan tanıtıcı yayın ve broşürlerden yararlanılmıştır.

[2] Bu konuda ayrıntılı bilgi için bknz.:ilik, Türkiye’de Sosyal Sigortalar, İktisadi Açıdan bir Tahlil Denemesi, Ankara 1972, s.1-16.

[3] Şüphesiz aynı gerekçeler bu riskin diğer sosyal güvenlik yöntemleriyle karşılanması bakımından da geçerlidir.

[4] Ayni ve parasal yardım tutarı için verilen rakamlar 1.4.1995 yılı itibari iledir.