SOSYAL HİZMETLERDE YAŞLI BAKIM MODELLERİNİN UYGULAMA BİÇİMİ (ALMANYA ÖRNEĞİ)

SOSYAL HİZMETLERDE YAŞLI BAKIM MODELLERİNİN UYGULAMA BİÇİMİ (ALMANYA ÖRNEĞİ)

Bakıma muhtaç yaşlıların bakımını kolaylaştıran ve sosyal bakım hizmetlerine profesyonel bir anlayış kazandıran standart modeller, Batı ülkelerinde akademisyen kökenli bakım uzmanları tarafından geliştirilmiştir. Model ekseninde oluşturulan sosyal bakım uygulamaları, sosyal hizmetlerin temel esprisine uygun olarak hayata geçirilen bakım hizmetleridir. Bakım hizmetlerinin kalitesini artırmak amacıyla sürekli olarak geliştirilen yaşlı bakım modellerinin temel unsurlarının başında, bakım plânı gelmektedir. Bakım plânı ve teşhisi çerçevesinde bakıma muhtaç yaşlının kişisel sorunları, bakım hedefleri ve tedbirleri belirlenmektedir. Her ülke, sosyo-kültürel yapısından dolayı kendine özgü bakım plânları ve teşhisleri geliştirdiğinden dolayı uygulamada gerek kavramsal içerik, gerek bakım hizmet anlayışı ve biçimi, gerek yönetim ve organizasyon, gerekse finansman (sosyal güvenlik) açısından farklı bakım modelleri ortaya çıkmıştır. Alman bakım modelleri ise, genelde bakım süreçlerine göre biçimlendirilmiştir. Monika Krohwinkel tarafından geliştirilen bakım modeli, özellikle yaşlı bakım sektöründe ün yapmış ve özellikle bakıma muhtaçlık kriterleri açısından Alman Bakım Sigortası Kanunu için referans teşkil etmiştir. Çalışmamızda, iletişim kurabilme ve hareket edebilirlik gibi 13 temel aktivite esasına göre hazırlanan kişisel bakım modelinin temel özellikleri incelenecek ve model ekseninde bakıma muhtaç yaşlılara yönelik uygulanan sosyal bakım hizmetleri örnekleme yoluyla tanıtılacak ve değerlendirilecektir.

Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin toplam nüfusu içinde yaşlıların oranı artan bir trend gösterdiği gibi ortala ömrün uzaması ile birlikte bakıma muhtaç yaşlıların sayısı da her geçen gün artmaktadır. Makalemizde, yaşlı bakım hizmetlerine yönelik yapılan akademik çalışmalar, tarihî gelişim içinde ele alınacak ve bu çerçevede oluşturulan ve geliştirilen yaşlı bakım modelleri üzerinde durulacaktır.

Hasta, özürlü ve(ya) yaşlı kesim için tasarlanmış ve programlanmış olan bakım modelleri çerçevesinde uygulanmakta olan sosyal nitelikli bakım hizmetleri, uygulayıcısı (bakıcı) ile bu hizmetten yararlananlar (bakıma muhtaçlar yaşlılar) arasında ortaya çıkan iletişimin etkinliğini de belirlemektedir. Bu kapsamda Alman bakım teorisyeni Krohnwinkel tarafından geliştirilen yaşlı bakım modeli içinde yer alan bakım önerilerinin pratik boyutu ve etkinliği değerlendirilecektir.

Bakım hizmetlerinde vazgeçilmez olarak ortaya çıkan bakım süreçlerini ve bunların temel esaslarını anlayabilmek için, sosyal ve tıbbî hizmetlerin bir kolu olan bakım hizmetlerinin ve süreçlerinin tarihî oluşumunu ve gelişimini ortaya sermekte fayda vardır. Bakımı bir süreç olarak ele alınması gerektiği yönündeki ilk düşünce, ABD’de 1950’li yıllarda ortaya çıkmıştır (Mischo-Kelling ve Zeidler, 1992).

Bakım alanında teorik boyutuyla da olsa yenilikçi görüşleri ile ün yapmışların arasında F.G. Abdellah, V. Henderson, D.E. Orem ve I.J. Orlando yer almıştır. Yura ve Walsh, 1967 yılında ilk kez bakım süreçleri ile ilgili geniş kapsamlı bir kitap yazmışlardır. Bu kitapta, bakım süreçlerinin önemini ve gerekliliğini ilk kez ortaya atanlar arasında H. Peplau (1952), L. Hall (1955), D. Johnson (1959) ve I.J. Orlando (1961) gibi bilim adamları zikredilmektedir (Mischo-Kelling ve Zeidler, 1992, S. 2).

Süreç teorisyenlerinin önemli isimlerinden olan Bayan Orlando ise, 1961 yılında "The Dynamic Nurse-Patient Relationship: Function, Process and Principles of Professional Nursing Practice" (Dinamik Bakıcı-Hasta İlişkisi: Profesyonel Bakım Uygulamasının İşlev, Süreç ve Esasları) isimli kitabını yazmıştır. Bayan Orlando bu kitabında, çok ayrıntılı bir biçimde bakım süreçlerinin (etaplarının) unsurlarını belirlemiş ve hastanın (bakım hizmetlerinden yararlananın) bakım sürecine dahil edilmesinin önemini vurgulamıştır (Marinner-Tomey, 1992, S. 346).

Bu dönemde üzerinde yoğun olarak durulan fikir, bireysel bakım çerçevesinde gelişmekteydi. Değişik derece ve türde bakıma ihtiyaç duyan kişinin bakım süreçlerine dahil edilmesi, ana kriterdi. İsmi geçen bakım teorisyenleri, sürekli olarak bakım hizmetlerine ihtiyaç duyan kişilerin durumlarını ve bunlara yönelik özel olarak tasarlanan bakım hizmetlerini tasvir etmekle, bakım sorununa parmak basmak istemişlerdi.

Batıda 40-50 yıl önce daha çok hastalar için dile getirilen bu sorular, bugün benzer bir şekilde yaşlılar için de geçerlilik kazandığından, hâlen güncelliğini ve önemini korumaktadır.

II. Cihan Harbinden sonra Amerikan sağlık sisteminin hızla bir şekilde gelişmesi, bakım sektörünü de olumlu yönde etkilemiştir. Tıptaki tekâmulî değişim, yeni tedavi yöntemleri ve ilaçlar, kurumsal hasta bakıcılık sisteminin gelişmesini hızlandırmıştır. Hastalıkların tedavisine yönelik çalışmalar ne kadar önem kazandı ise, sağlığın korunmasına yönelik tedbirler de o derece artırılmıştır. Bütün bu gelişmeler, sağlık ve sosyal hizmetler alanında yeni mesleklerin ortaya çıkmasını sağlamıştır. Aynı dönemde, meslekî olarak bakım hizmetlerinin eğitimi de, yeni şartlara uygun bir biçimde reforme edilmiştir. Bakım hizmetleri, bir bilim ve meslek dalı olarak, bir çok kolej ve üniversitede okutulur hâle getirilmiştir (Mischo-Kelling ve Zeidler, 1992).

Almanya’da ise 70’li ve özellikle 80’li yıllarda bakım plânı üzerinde teorik ve akademik çalışmalar yapılmıştır (Rath und Biesenthal, 1994). 1985 yılında “Hasta Bakıcılığı İle İlgili Mesleklerin Eğitimi ve İmtihanına Ait Yönetmelik” kabul edilmiştir (Ausbildungs - und Prüfungsverordnung für Berufe in der Krankenpflege: KrPflAPrV).

Krohnwinkel, 1993 yılında, bakıma muhtaç yaşlıların bakım ihtiyacını etkin bir şekilde karşılayabilecek AEDL-Modelini geliştirmiştir.

Bakım modellerini tanımlayabilmek için, ilk önce bakımın ne olduğunu bilmek gerekmektedir. Sağlık, hastalık, özürlülük, fizyoloji, psikoloji ve yaşlılık gibi bir çok konuyu içinde barındıran bir kavramdan tek bir tanımın ortaya çıkması beklenilmemelidir. Zaten sıhhî boyutunun yanında karmaşık denecek kadar bir çok psiko-sosyal nitelik taşıyan bir kavrama, homojen (mütecanis), yani tek tip ve tek tür bir târifin yapılması da güçtür. Bundan dolayıdır ki, bakım, bakım alanı veya konusu ile ilgili birbirini tamamlayan bir çok tanım ve açıklama mevcuttur. Örneğin:

· Yura und Walsh (Mischo-Kelling und Zeidler, 1992, S. 6), bakım alanını “bütün insanî ihtiyaçları içine alan bir anlayışla bakımın sağlanması ve geliştirilmesi” olarak tanımlamaktadırlar.

· Yine çok kapsamlı bir yaklaşımla “Bakım Meslekleri İçin Alman Meslek Odası” (Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe: DBfK, 1993, S. 3), bakımı, şu şekilde tanımlamaktadır: “Bakım, hayat yardımıdır ve toplum için zarurî bir sosyal hizmettir. İster sağlıklı, isterse hasta olsun, bütün yaş gruplarıyla ilgilenmektedir. Bakım, hayatî önem arz eden fizikî, psikolojik ve sosyal aktivitelerin ve fonksiyonların sağlanmasında, yeniden yerine getirilmesinde ve uyumunda yardımcı olmaktadır”.

· Tıbbî bir yaklaşımla bakımı, şu şekilde de ele almak mümkündür: “Hastanın bakımı, tıbbî hizmetin kalitesi açısından önemlidir. Hemşireler veya bakıcılar, sorumluluk şuuru içinde, konuya vakıf ve müstakil olarak hekimlerin direktiflerini uygularlar. Hastayı, dikkatli bir biçimde tâkip ederler, bakım ile ilgili gerekli tedbirleri ve uygulamaları kendi başlarına hayata geçirirler, zaruret durumunda anında hekime bilgi verirler. Hasta bakıcılığı hizmetleri sâyesinde hastalar, hissedilir bir biçimde şefkat ve ilginin yanında psikolojik destek de görürler” (Knoch ve diğerleri., 1987, S. 9).

· Bakım, karşılıklı beşerî münasebetler çerçevesinde ortaya çıkan bir iletişim sürecidir. Bu süreçte iki kişi (bakan ve bakılan), ortak bir hedefe (bakım hedefine) ulaşmak için, bir arada bulunur (Fiechter ve Meier, 1981, S. 31).

Demek oluyor ki, bakım, mahiyet itibariyle bir münasebetin (diyalogun, iletişimin, etkileşimin) ortaya çıkmasını sağlayan bir süreçtir.

Bir model de, aslında bir meselenin dışa yansıtılması, yani bir çizelge veya bir resimdir. Bununla birlikte bu resim, bir şeyler anlatmak istemekte veya konunun anlaşılmasını kolaylaştırmaktadır (Aggelton ve Chalmers, 1987, S. 4). Riehl ve Roy’a (1980) göre bakım modeli, bakımın teorik temellerinin yanında bakım uygulamalarında uyulması gereken değerleri (tutum ve davranışları) açıklayan, bilimsel ve mantıkî temellerin üzerine bina edilmiş sistemli bir yapıdır.

Bakım modelleri, bakım faaliyetlerinin izlenmesi sonucunda aylar hatta yıllar alan araştırmaların sonucunda ortaya çıkmaktadır (Roper et al., 1992, S. 25). Bakım modelleri, bakım değerlendirmelerinden ve tecrübelerinden de yola çıkarak, çoğu zaman standart hâle getirilmiş bakım hizmetlerini de ihtiva etmektedir.

Standart bakım modelleri, bakım alanını ve hedefini belirleyen ve bakım elemanları tarafından genelde kabul edilen ve uygulanabilen bütün faydalı norm ve ölçülerdir. Bir başka ifadeyle, bakıcıların genelde sürekli olarak tekerrür eden somut sorunların ve hadiselerin karşısında bakım ile ilgili nasıl bir hizmet tutumu ve davranış şekli göstermesi gerektiği hususunda yol gösteren sistemli kaideler manzumesidir (Seyyar; 2002; S. 570).

Bakım modelleri kapsamında geliştirilen (standart) bakım hizmetlerinin etkinliği üç ana faktöre bağlıdır: (Seyyar; 2002; S. 570):

1.) Yapısal Çevre: Bakımın hangi teknik, örgütsel, personel, mahallî, mimarî, hukukî şartlar çerçevesinde yapıldığını veya yapılması gerektiğini gösteren bir ölçüdür.

2.) Bakım Süreçleri : Bakım hizmetleri ile ilgili yapılan çalışmaların ve faaliyetlerin bütünüdür. Bakım hizmetleri alanında adım adım tâkip edilmesi gereken işlemler, müdahaleler ve genel anlamda bütün faaliyetler, standart bakım modellerinde tavsiye edilen ölçülere göre yürütülmektedir. Hangi sosyal gruba yönelik olursa olsun bakım, bir kaç süreçten (merhaleden) meydana gelmektedir. Bakım süreçleri, müteselsil olarak bir kaç mantıkî ve birbirleriyle bağlantılı düşünce, karar ve uygulama adımlarından ibarettir. Bütün bu adımlar, çözüm odaklı olarak bir hedefe yöneliktir. Aslında bakım süreçleri, bakıma muhtaç her bir kişiye yönelik mantıkî ve sistemli bir yaklaşımla uygulanan bütüncül bir bakım anlayışı ve uygulamasıdır (Heath ve Law; 1988, S. 11). Bakım modeli de, değerlendirme ve yeniden ayarlanma süreçlerini ihtiva eden geri dönüşümlü (feed back) model üzerine bina edilmiştir (Fiechter ve Maier; 1981).

3.) Elde Edilen Sonuç: Bakım faaliyetlerinden elde edilen neticelerin, konulan hedeflere ne derecede ulaştığını gösteren bir ölçü olması dolayısıyla, bakım sonucu, bakım kalitesinin seviyesini ve buna binaen bakıma muhtaç yaşlının memnuniyet derecesini yansıtan bir veridir.

Bu üç kriteri dikkate alan bakım modelleri, sorun çözücü ve iletişim sağlayıcı yönleriyle genelde bakım hizmetlerinin etkinliğini artırmakta ve bakıma muhtaç yaşlıyı daha çok memnun etmesi açısından bakım hizmetlerine kalite getirmektedir.

Bakım modelleri, birbirleriyle âdeta kenetlenmiş bir çok konsept (tasarım) içermektedir. Bakım modellerinde (Örn. Roper, Logan ve Tierney Modellerinde) yer alan ana konseptler (paradigmalar) genelde şunlardır:

Ana konseptler, uygulayıcılara normatif olarak bakım yöntem ve hedefleri göstermektedir. Bakım teorisyenleri, konseptlerin sayısal ve içeriksel boyutlarıyla bakım modellerine ister istemez dünya görüşlerini ve önem verdikleri düşüncelerini de yansıtmaktadırlar.

Bakım modelleri ve süreçleri ile ilgili olarak bakım bilimi literatüründe “dört safhalı” ve “altı safhalı model” uygulamalarından bahsedilmektedir. Krohwinkel (1993) de, bakım hizmetlerinin bütünselliği ve rehabilite edilebilirliği açısından süreçlerin dört ana safhaya ayrılması gerektiğini ifade etmektedir. Diğer taraftan Juchli, Fiechter ve Meier, Rath ve Biesenthal ise “altı safhalı model” uygulamasından yana ağırlığını koymaktadır. “Altı safhalı model” uygulamasında tâkip edilmesi gereken adımlar şunlardır (Yura ve Walsh in: Mischo-Kelling ve Zeidler, 1992, S. 6):

6.) Bakım hizmetlerinin etkinliğini değerlendirmek ve gerekirse yeniden yapılandırmak.

Kaç basamaklı süreç modeli benimsenme benimsensin, süreçlerin her birisinin bakım hizmetleri içindeki ağırlığı ve etkinliği, yaşlı kişinin bakıma muhtaçlık derecesine göre değişebilmektedir. Bazen süreçler birbirine de girebilmektedir. Dolayısıyla, yaşlı bakım hizmetlerinde etkinlik, modellerde dile getirilen süreçlerin mahiyetinin iyi bilinmesi ve kişiye odaklı olarak kaliteli bir şekilde hayata geçirilmesine bağlıdır.

Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO), “dört safhalı model” uygulamasını benimsemektedir. Bu modelde atılması gereken dört adım şunlardır (Mischo-Kelling und Zeidler, 1992, S. 7):

BİLGİ EDİNME SÜRECİ: Bakım ihtiyacının boyutu ve derecesini belirlemek için, bakıma muhtaç yaşlının özgeçmişi ve durumu hakkında bilgi edinilmelidir. Bilgi toplama sürecinde, değişik yöntemlerle bakıma muhtaç yaşlının psiko-sosyal sorunları, ihtiyaçları, becerileri, istekleri ve potansiyeli belirlenmektedir. Sohbet ve muhabbet havası içinde yapılan bir ön görüşme çerçevesinde bakıma muhtaç kişinin özgeçmişi hakkında yeterli bilgi edinilebileceği gibi, bakıma muhtaç kişi ve bakıcı arasında da sağlam bir güven ortamının tesisi de mümkündür. Kişinin şahsî yapısı ve bakıma konu olan hastalık veya sakatlık hakkında yeteri derecede bilgi edinmeden yapılan bakım hizmetlerinin etkinliği de yetersiz kalacağı açıktır (Rath und Biesenthal, 1994).

Bunun yanında bakıma muhtaç yaşlının akrabaları veya tanıdıkları, kişi ile daha önceden ilgilenmiş olan uzman personel (hekimler, bakıcılar vb.), kişi ile ilgili belge ve raporlar ve bakım uzmanın yaptığı konuşmalardan elde edilen izlenimler, bilgi edinme sürecinde önemli rol oynamaktadır (Mischo-Kelling und Zeidler, 1992). Bilgiler toplandıkça, bakım ile ilgili sorunların yanında kişi odaklı bakım önceliğinin de tespiti mümkün olacaktır. Gelecek adımda toplanan veriler, plânlama aşamasında değerlendirilecektir.

BAKIM PLÂNI SÜRECİ: Plânlama çerçevesinde bakım ile ilgili ihtiyacın derecesi ve boyutu belirlenmektedir. Bakım yoğunluğu ve şiddeti, genelde kişinin sağlık durumu, potansiyeli, kabiliyeti ve alışkanlıkları ile yakından ilgilidir. Bakıma muhtaçlığın boyutunun ve bakım ihtiyacının derecesinin tespiti ile kişiye özgü bakım plânının ve önceliklerinin belirlenmesi de mümkün olmaktadır. Hedef, bakıcının, bakıma muhtaç yaşlının ve aile fertlerinin bakım hizmetlerinden umduklarını, yani ortak beklentilerini hayata başarılı bir şekilde geçirebilmektir (Heath und Law, 1988, S. 32).

Ortak hedef, bakıma muhtaç yaşlının beklentileri ile birlikte belirlenmektedir. Ancak, bakım hedefi belirlenirken, gerçekçi bir şekilde bakıma muhtaç yaşlının durumu ve potansiyelinin yanında ve bakım hizmetlerinin personel, kurumsal ve örgütsel yapısı ve imkânları da dikkate alınması zaruridir. Formüle edilen hedef, ulaşılabilir ve denetlenebilir özelliklere sahip olması gerekmektedir (Rath und Biesenthal, 1994).

Fiechter ve Meier’e (1981) göre, hedeflerin, kısmî ve uzun dönemli olarak iki kısma sınıflandırılmasında fayda görülmektedir. Daha kısa sürelere göre belirlenen kısmî hedefte küçük başarıların elde edilmesi amaçlanmaktadır. Burada bakıma muhtaç yaşlının kısa sürede gösterebileceği performansı önem arz etmektedir. Uzun dönemli hedefte ise bakıma muhtaç yaşlıya odaklı aktif bakım hizmetlerinin plânı yapılmaktadır.

Plân çerçevesinde bakım ile ilgili olarak yapılması gereken tedbir ve fiiller, somut olarak formüle edilmesi şarttır. Uygulamaların niteliği, kalitesi, şekli ve süreleri ile ilgili ayrıntılar, kısa ve-fakat herkesin anlayacağı dilde ifade edilmesi gerekmektedir (ne, nasıl, ne ile, ne zaman, kaç kez ?) (Rath und Biesenthal, 1994, S. 3).

BAKIM HİZMETLERİNİN UYGULANDIĞI SÜREÇ: Bakım hedefleri ve tedbirleri ile ilgili plânlamadan sonra bakım hizmetleri üçüncü safhada fiilen uygulanmaktadır. Uygulama, zaman, personel ve gerekli bakım araç-gereç gibi çoğu zaman kısıtlı imkânlar çerçevesinde gerçekleştirildiği için, müşteri memnuniyeti bağlamında bakım uygulamalarının sık sık gözden geçirilmesi gerekmektedir. Bakıma muhtaç yaşlının durumuna göre, yani tepkisi, şikayeti veya memnuniyeti doğrultusunda bakım plânının ve uygulamasının yeniden değiştirilmesi ve yeni şartlara göre ayarlanması gerekmektedir.

BAKIM UYGULAMALARININ DEĞERLENDİRİLDİĞİ SÜREÇ: Uygulanmakta olan bakım hizmetlerini değerlendirmek sûretiyle, bakım hedeflerinin ne derecede hayata geçirilip geçirilmediği tespit edilmektedir. Uzman bakıcı, belirli bir dönemden sonra müşahede, soru sormak, araştırmak, tetkik etmek gibi yöntemlerle yeni durumu belirlemekte ve sonucu, hedef olarak belirlenen beklentilerle kıyaslamaktadır. Hedef kriterleri ile nihaî durum arasında arzu edilmeyen sapmaların meydana gelmiş olması hâlinde bakım plânının değiştirilmesi kaçınılmaz olmaktadır (Roper el al., 1992).

Hedefe ulaşılamamanın bir çok sebebi arasında özellikle eksik veya yanlış bilgi edinme, bakıma muhtaç kişinin şahsî özelliklerinin yeterince dikkate alınmaması, sorunların yanlış teşhisi, kaynakların yetersizliği, bakım hedeflerini çok iyimser olarak belirleme ve uygulamaların isabetsizliği gibi faktörler yer almaktadır (Rath und Biesenthal, 1994).

Uygulamaların temelini oluşturan bakım plânının revize edilmesi, çoğu zaman kaçınılmaz olmaktadır. Dolayısıyla, uygulama safhasından sonra da bakım süreçlerinin başına dönmek sûretiyle benzer işlemlerin yeniden yapılması gerekmektedir.

2.2. Bakım Süreçleri Uygulamalarında Aranan Şartlar veya Uygun Araçlar

Bakım süreçlerini pratik hayata aktarabilmek için, bazı şartların yerine getirilmesi gerekmektedir. Bunların başında “bakım rehberi” (Pflegeleitbild) ve “bakım alanlarının organizasyonu ve yapısı” (Organisation und Struktur des Pflegebereichs) ile ilgili şartlar veya çalışmalar gelmektedir.

Bakım rehberinde, bakıcı kişi açısından bakım alanına yönelik değer ve hedeflerin somutlaştırılması öngörülmektedir. Bakım rehberi, günlük bakım faaliyetlerinin önceliklerini belirlemek için, önemli bir zemin oluşturmaktadır. Böylece, plânlama aşamasında dahî gerçekçi hedeflerin belirlenmesi sağlanmaktadır.

Bakım alanlarının organizasyonu ve yapısı çalışmasında, ilk etapta bakım alanlarının doğru olarak belirlenmesi gerekmektedir. Burada bakım hizmetlerinde kim hangi işi üstlenir sorusuna cevap aranmaktadır. Örneğin uzman bakıcıların ilgi ve hizmet alanı, bakıma muhtaç kişilere yöneliktir ve bakım ile direkt alakası olmayan işlerde (ev hizmetlerinde, psikolojik danışmanlık hizmetlerinde vb.) yer almaları da bakım hizmetlerinde etkinlik açısından isabetli değildir.

Diğer taraftan bakım tutanakları, bakım süreçlerinin hizmetinde kullanılan bir araçtır. Yukarıda izah edilen her bir süreçte yapılan işlemler, yazılı olarak bir tutanakta toplanmaktadır. Krohwinkel’e (1993) göre, bakım tutanakları, inter-disipliner işbirliği için, vazgeçilmez bir yöntemdir. Bunun yanında, yapılan işlemlerin kayıt altına alınmak sûretiyle, bakım hizmetlerinin tâkibi, denetimi ve ispatı da mümkün olmaktadır. Bakım akışı içinde edinilen bilgilerin yazıya dökülmesi ve değerlendirilmesi ile özellikle bakım plânının yeniden düzenlenmesi ve uygulamaların isabetli bir şekilde yeniden yapılandırılması kolaylaşmaktadır. İşletmecilik ve hukukî davalar açısından da bakım tutanakları önem arz etmektedir.

3. Alman Bakım Modelleri Çerçevesinde Krohwinkel’in AEDL Modeli

Alman sosyal bakım sektöründe ve teorik sosyal bakım eğitiminde en çok ün yapmış bakım modelleri şunlardır:

· Virginia Henderson’un 14 temel ihtiyaca dayanan (Günlük Yaşam Aktiviteleri) Bakım Modeli.

· Liliane Juchli’nin “Günlük Hayata Ait 12 Aktivite Modeli” (Aktivitaeten des Taeglichen Lebens: ATL-MODELİ) (Juchli, 1987).

· Yaşlı bakım sektöründe özellikle Monika Krohwinkel[2] tarafından geliştirilen “13 Aktivite ve Hayatî Önem Arz Eden Tecrübeler Odaklı Bakım Modeli” (13 Aktivitaeten und Existentielle Erfahrungen des Lebens: AEDL). Bakıma muhtaçlık kriterlerini çok detaylı olarak belirleyen bu model, özellikle Alman Bakım Sigortası Kanununun şekillenmesinde önemli katkıları olmuştur.

ATL-modeli, özellikle bakıma muhtaç yaşlıların psiko-sosyal boyutunu yeterince dikkat almaması noktasında eksik görülmüş ve Monika Krohwinkel tarafından revize edilmiştir. Monika Krohwinkel’in AEDL Yapı-Modeli, kuramsal bir model çerçevesi ekseninde oluşturulmuştur. Dünya Sağlık Teşkilatının “Dört Safhalı (Basamaklı) Modelini” bakım modeline aynen alan Krohwinkel, çerçeve modelindeki bakıma ait paradigmalarını şu şekilde ifade etmiştir (Krohwinkel; 1993, SS. 18-20):

· Aktiviteler ve hayata ait önemli tecrübelerin bağımsızlık, huzur (kendini iyi hissetme hâli), sağlık ve hayat kalitesi üzerindeki etkileri.

Krohwinkel, diğer bakım modellerinde de görüldüğü gibi, muhteva yönüyle benzer bir şekilde dört ana konsept (tasarım, paradigma) belirlemiştir (Krohwinkel; 1993, S. 19):

· Çevre (Kişiyi etkileyen bütün iç ve dış faktörler: Hayat; Sağlık; Hayat Kalitesi).

Bu ana konseptler içinde, bakım ihtiyacının ve boyutunun değerlendirilmesini sağlayan 13 aktivite alanı mevcuttur. Mahiyeti (içeriği-özelliği), anlamı, önemi ve(ya) gâyesi aşağıda kısaca açıklanmaktadır (www.vision-altenpflege.de 23.08.04):

Sinyaller gönderebilme ve alabilme, etkin iletişimin ön şartıdır. Kişinin iletişim yeteneğinin belirlenebilmesi ve bununla ilgili teşhislerin konulabilmesi için, aşağıdaki soruların yöneltilmesinde fayda vardır:

b) İletişim için herhangi bir araç veya gereç (gözlük, kulaklık) kullanıyor musunuz ?

d) Araç gereçlerin kalitesi ve fonksiyonel etkinliği ne durumdadır ? (Örn.: Kulaklığınız size uygun mudur ?)

Kişinin iletişim durumunu, değişik değerlendirme konularına veya alanlarına göre gözlem altına alınması icap etmektedir. İletişim alanına girebilecek konular doğrultusunda değerlendirme sonucunda kişinin bağımlılık (bakıma muhtaçlık) derecesinin ve araç-gereç ihtiyacının tespiti yapılabilmektedir. Tâkip edilecek ve değerlendirilecek iletişim konuları şunlardır:

3.) Ses tonu veya birimlerinin çıkarılışında ahenklik ve sözlerin anlaşılabilirliği (ifade kabiliyetinin yetersizliği: Konuşma özürlülüğü)

3.) Görsel etkenlere (ışık, yazı, renk, haricî olaylar vb.) karşı reaksiyonu.

3.) Temas (el il dokunma), sıcak ve soğuk ortama karşı reaksiyonu (Ehmann-Völkel; 2000; S. 18).

Hayat, hareketten ibarettir. Hareket, berekettir. Akmayan su, bulanır. Duran-hareketsiz olan insanlar da bulanır. Hayatın tabiatında, hayatiyetin şartları arasında maddeten-mânen durmamak vardır. Kişilerin fizikî ve zihnî bağımsızlığı, özgüven açısından önemlidir. Bundan dolayı gözlemlenecek ve değerlendirilecek konular şunlardır:

Gözlemlenecek ve değerlendirilecek aktiviteler ve fizikî faaliyetler ise şunlardır:

· Hareket edebilirlikte aksaklıklar, sorunlar mevcut mu ? Varsa, bunların sebepleri nelerdir ?

· Hareket kapasitesinin iyileştirilmesine veya artırılmasına yönelik imkânlar-kaynaklar mevcut mudur ?

3.2. Hayatî Fonksiyonları İdame Ettirebilme (Nefes Alıp Verme; Dolaşım Sistemi)

İdrak, şuur ve azim gibi olumlu hasletler, hayatî fonksiyonların geçerliliği ile mümkündür. Gözlem ve değerlendirme alanları veya konuları şunlardır:

· İlaç kullanılıyor mu ? Evet ise, gözetim altında olması gerekli midir ?

4. Beden temizliğinde hangi yöntem tercih edilmektedir (Banyo; Duş; Islak Havlu)?

Bakım teşhislerini sağlıklı bir şekilde elde edebilmek için, cevaplandırılması gereken sorular şunlardır:

a) Bakıma muhtaç kişi, kendi başına, dışarıdan destek almadan, yeme-içme ihtiyacını giderebiliyor mu ? Karnını doyurabiliyor mu ? Açlığını hissediyor mu ? Yemek yeme isteğinde bulunuyor mu ?

g) Yemek mönüsü, kişinin yemek alışkanlıklarına ve kültürüne uygun mudur ?

j) Kişinin rahat veya sağlıklı yemek yiyebilmesi için, özel malzeme veya aletlere ihtiyaç var mıdır ?

Tuvalet ihtiyacını gidermede yardım, kişinin özel-mahrem alanına giren zorunlu-zarurî bir müdahaledir. Dikkatli bir şekilde aşağıdaki sorulara cevap aranmalıdır:

e) Yardımcı araç gereç var mı ? Gerekli mi ? İstek var mı ? (İdrar kabı; Lazımlık; İnkontinans bezi).

f) Araç gerecin temininde ve kullanımında haricî destek gerekli mi ? Kişi, yardımı kabul ediyor mu ?

g) Tuvalet ihtiyacını gidermede kişisel ve psikolojik değişimler nelerdir ?

Giyinmede kişinin tercih hakkına ve kılık-kıyafet özgürlüğüne riayet edilmelidir. Genel ahlâka aykırı olmadığı müddetçe kişinin giyimine müdahale edilmemelidir. Giyinmede kişi zorlanıyorsa kendisine yardımcı olunmalıdır.

Kişinin huzurunu-sağlığını geliştirici bütün unsurlar temel insanî bir ihtiyaçtır. Gözlem ve araştırma konuları ise şunlardır:

b) Uykudan sonra, kişi kendisini iyi hissediyor mu ve aktivitelere katılmaya hazır mı ?

Zamanı iyi değerlendirmek adına faydalı uğraşlar, hem kişiye, hem de çevreye olumlu katkılar sağlamaktadır. Araştırılması gereken konular şunlardır:

a) Ev içi ve ev dışı işlerini kendi başına yapabiliyor mu ? (Alış veriş; İlaç temini; Banka işlemleri; Komşu ziyareti; Bulaşıkları yıkama; Ev temizliği).

i) Psiko-sosyal tutum ve davranışları (Agresyon; İçine kapanıklık; Motivasyon)

3.9. Kendini Kadın veya Erkek gibi Hissetme (Cinsel Anlamda Tutum ve Davranışlar)

Bakımdan doğan zorunlu bedenî yakınlaşmalar, yeni sorunlar ortaya çıkarabilmekte veya mevcut bazı tehlikeleri de körükleyebilmektedir. Bununla ilgili olarak ortaya çıkan araştırma alanları veya konular şunlardır:

a) Cinsel hayatta yaşanan olumsuzluklar (Cinsel taciz-şiddet; İlişki sorunları; Cinsel hastalıklar; Psikolojik saplantılar).

b) Kendi ve karşı cinse karşı beslenen duygular (Sevgi; Nefret; Korku; Hiddet vb.)

3.10. Güvenli Yaşama (Zaman-Mekan Oryantasyonu; İlaç Alımı; Karar Alabilme)

Kişiye, güven duyduğu ortamda huzur içinde yaşayabilecek imkânlar sunulmalıdır. Onun için gözlenecek alanlar şunlardır:

a) Kişi güvenli-tehlikesiz bir mekânda mıdır ? (Kazaya uğrama ihtimalleri var mı ?)

b) İlaçlardan, yemeklerden veya içeceklerden zehirlenme riski veya hasta olma durumu var mı ?

d) Kullanılan yardımcı teknolojiler sağlıklı mı ? (Araç-gereç kullanımı yeni sorunlara yol açıyor mu ?)

e) Kişide idrak ve şuur kaybı veya düşünce ve yargı bozuklukları oluyor mu ?

b) Kişi, tehlikelere karşı duyarlı mı ? Bunlara karşı tedbirler alma imkânına sahip mi ?

d) Zarurî olarak alınması gereken ilaçlarını düzenli ve uygun bir biçimde alıyor mu ?

f) Hayatından memnun mu ? Ölümü arzuluyor mu ? İntihardan hiç bahsetti mi ?

3.11. Hayatın Sosyal Fonksiyonlarını Sağlama (Beşerî Münasebet, Sosyal Davranış)

Bakıma muhtaç kişi, durumu sebebiyle daha çok sosyal ilgiye ve şefkate muhtaçtır. Onun için aşağıdaki sorulara cevap aranmalıdır:

a) Kişi, günlük sorunlarına nasıl çözüyor ? (Gelen mektuplara cevap verebiliyor mu ?, Ödeme işlerini halledebiliyor mu ? İlaçlarını temin edebiliyor mu?)

b) Ev ve ikâmet şartları ne durumdadır ? (Ev temizliğini sağlayabiliyor mu?)

f) Kendi durumunu nasıl görüyor ? (Halet-i ruhiyesi ne durumdadır ? Kendisiyle barışık mı ? Hayatından memnun mu ?).

Sorun tespit ve çözüm stratejileri olarak üzerinde durulması gereken konular:

a) Sorunların çözümünde kişinin kendi potansiyelleri yeterli midir ? Yoksa, sosyal çevrenin katkısı (arkadaşlar, cemaat üyeleri) gerekli midir ?

c) Evin veya bakım merkezinin içinde ve dışında sosyal diyalog imkânları.

f) Bakım sürecine aktif katılımı ve günlük hayatta sosyo-kültürel aktivitelere ilgisi.

3.12. Hayatî Önem Arz Eden Hayat Tecrübeleriyle Yaşamak (Manevî Güçler-Değerler-İnançlar)

Kişinin iç dünyasını, manevî değerlerini, psikolojik yapısını, kültürel bağlarını yansıtan konularla ilgili teşhisin konulabilmesi için, aşağıdaki sorulara, değişik sosyal bilimlerden (Örn. Sağlık Psikoloji; Sosyal Psikolojisi; Gerontoloji; İlahiyat; Davranış Bilimleri) de yararlanarak, cevap aranmalıdır:

a) Kişinin hangi özel hâlleri, alışkanlıkları, tercihleri dikkate alınmalıdır ?

d) Hayatında kimlerin etkisi altında kalmıştır ? Kim, hayatının dönüm noktasını oluşturmuştur ?

e) Kişi, dindar mıdır ? İnançları var mıdır ? Hurafelere inanır mı ? İbadet eder mi ? Dua eder mi ? Ahirete inanır mı ? Ölümden korkar mı ?

f) Âdet ve örfler, kişi için önemli midir ? Yerel kültürün etkisi altında mıdır ?

h) Ölen akrabalarına yas tutuyor mu ? Ayrılığı ve yalnızlığı nasıl çözüyor ? (Sabrederek; Manevî telkinlerle).

i) Üzüntülerini ve kederlerini nasıl ifade ediyor ? (Sakin bir şekilde; Bağırarak; Ağlayarak).

j) Olağanüstü durumlarda ne yapar ? Korktuğu veya kızdığı anlar oluyor mu ? Bunları nasıl yansıtıyor ? Sonuçları ne oluyor ? Bunları ne yaparak, atlatabiliyor ? (İçki içerek; Sigara içerek; Bağırarak; Kaçarak; Susarak; Sabrederek; Ağlayarak; Sinirlenerek; Öfkelenerek).

k) Hangi faktörler, mutlu olmasını sağlıyor ? Neler veya kimler huzurunu sağlayabilmektedir ? (Oğlu; Hobileri; Kitapları; İbadetleri; Tespih çekmesi).

Şahsî ve(ya) başkalarının tecrübelerinden yararlanabilen bakıma muhtaçlar, psikolojik olarak genelde hem bakım külfetini hafifletmekte, hem de bakım kalitesinin gerçekleş(tiril)mesine yardımcı olmaktadırlar. Meseleye bu açıdan bakılırsa, modelde 13. maddede yer alan ve daha çok maziye ait olan “Hayatî Önem Arz Eden Hayat Tecrübeleri” farklı bir anlam taşımaktadır. Buna göre, bir insan, geçmişte karşılaştığı bazı menfî hadiseleri, kendi lehine çevirebilecek başarılı adımlar atabilmişse, yaşlılık veya bakıma muhtaçlık durumunda da umulmadık olayların (musibetlerin) karşısında, güven-ümit-azim duygularını yitirmeden, mücadele stratejileri geliştirebilecek kapasitedir. Bundan dolayı, bu meziyetleri taşıyan bakıma muhtaçlar, mânen de güçlü oldukları için, ölümden korkmadıkları gibi, onu huzurlu bir ağırbaşlılıkla hayatın tabiî bir parçası olarak görebilmektedirler. Buna karşılık, geçmişte acı hadiseler karşısında sabır, direnme ve mücadele örnekleri gösteremeyen insanlar ise, yaşlılık hâlinde de bir çok sorun karşısından çaresiz ve aciz kalmaktadır.

Tutum ve davranışlarında çoğu kez umut yitimi, stres, depresyon, endişe ve korku emâreleri (alametleri) ve ölüm korkusu baş göstermektedir. “Hayatî Önem Arz Eden Tecrübeler”, bakıma muhtaç kişinin sağlıklı-sağlıksız düşünme ve yaşama tarzını veya normal-anormal tutum ve davranışlarını yansıttığı için, tecrübelerin etkileri de olumlu veya olumsuz olmaktadır. Bir başka deyişle, “Hayatî Önem Arz Eden Tecrübeler”, hayatın idamesini, dolayısıyla bakım külfetini de ya kolaylaştırmakta, ya da zorlaştırmaktadır. Hayatî Önem Arz Eden Tecrübelerinin (düşünme ve yaşama tarzı; tutum ve davranışların biçimi) pozitif bir yörüngeye oturması durumunda insan sağlığı üzerindeki olumlu tesirleri (etkileri) şunlardır (Dühring, 1996; S. 87):

Moleküler biyoloji, biyokimya ve fizyoloji kriterleri doğrultusunda tıbbî tedavi ve rehabilitasyon çalışmalarının önemini inkâr etmek mümkün değildir. Ancak, “hayatî“ önem arz eden ve kişinin karakterini yansıtan bu beşerî tecrübeler, hem tıbbî rehabilitasyon çalışmalarının sonuçlarını olumlu-olumsuz yönde etkileyebilmekte, hem de bakıma muhtaç yaşlıları ya sevecen “yaşlı genç” veya zor geçinilebilen “bir ayağı çukurda ihtiyar” yapmaktadır.

“Hayatî Önem Arz Eden Hayat Tecrübeleri” ile Erik Erikson’un dile getirmiş olduğu “Gelişim Devreleri” ve bununla ilgili olarak “Benlik Bütünlüğü” görüşleri arasında bir paralellik görülmektedir. Erikson’a göre, her “Gelişim Devresi”nin temel karakteristikleri vardır. Yaşlılık döneminin karakteristiği ise, daha önceki hayat safhalarında kazanılmış benlik özelliklerinin artık iyice olgunlaşması ile ortaya çıkan “Benlik Bütünlüğü”dür. “Benlik Bütünlüğü” kazanmış yaşlılar, bu dönemi huzur içinde geçirebilmektedir. Mânen güçlü yaşılar, ortaya çıkabilecek olumsuz bedenî değişmelerde psikolojik olarak sağlıklı çözüm yolları üretebilmekte ya da bu olumsuz şartlarla beraber yaşamayı başarabilmektedir. Eğer kişi, “Benlik Bütünlüğü” duygusundan yoksun ise, geçmiş yılların iyi yaşanmamış olduğu inancından yola çıkarak, ruh yapısını ve kişilik özelliklerini daha da bozmaktadır (Öztürk, 1989, S. 889).

Yaşlıların edindikleri hayat tecrübeleri (Benlik Bütünlükleri) incelenip, değerlendirildiğinde kişinin, bir çok olumlu-olumsuz tutum ve davranışına bir mânâ verilebilmektedir. Bakıma muhtaç kişinin özgeçmişi gözden geçirilmek sûretiyle, bakım hizmetleri bilinçli olarak geçmişteki bir hadiseye dayandırılarak, yeni şifa kaynakları keşfedilebilmektedir. Bu yöntem, özellikle şaşkın, bunamış, Demans, Alsheimer, psiko-somatik ve geronto-psiatrik hastalarda uygulanabilmektedir. Bilindiği gibi, bu hastalar, çoğu zaman psikolojik sebeplerden dolayı acı ve sancı çekmekte, günlük hayata ve şimdiki zamana ait bağı ve oryantasyonu kaybetmekte ve zaman ayarlaması konusunda kısmen veya tamamen yetersiz kalmaktadırlar (Dühring; 1996, S. 87).

AEDL-Modelinde yer alan 13 hayat aktivitesi, bakıma muhtaç yaşlının sağlığını, huzurunu, kısacası hayat kalitesi olumlu veya olumsuz yönde etkilemektedir. Bakıma muhtaç yaşlının hayat kalitesini sağlayabilmek için, bu aktivite alanlarına yönelik aktif, bütünsel, kuşatıcı bakım hizmetlerinin organize edilmesi ve uygulanması gerekmektedir. Modelin genel çerçevesi ve temel mantığı, kısacası üç unsura dayanmaktadır:

· Bakıma muhtaç yaşlının sorunlarını, eksiklerini ve dolayısıyla ihtiyaçlarını belirlemek ve kişiye uygun temel bakım hizmetleri sunmak.

· Bakım hedeflerini doğru tespit etmek. Ana hedef, kişinin bağımsızlığını mümkün mertebe yeniden kazanmak, mevcut durumunu korumak veya iyileştirmektir.

· Bakım hizmetlerini, sosyal iletişim ağlarını genişleterek, plânlı, programlı ve profesyonelce yürütmek ve yapılanları kayda geçirmek.

AEDL-Modelinde bakıma muhtaç yaşlının bakım ihtiyacını belirleyebilmeye yarayan 13 aktivite alanı, aslında bakıma muhtaçlık derecesinin tespiti için, uzman bakıcıya veya bakım güvencesinden sorumlu yetkili kurum ve kuruluşlara önemli bazı ipuçları vermektedir. Bu yönüyle aktiviteler, bakım teşhislerinin konulmasını sağlayan değerlendirme kriterleridir. Modeldeki 13 aktivite, sosyal bakım hizmetlerinin esaslarını ve ilkelerini, felsefî, psiko-sosyal ve etik boyutlarıyla da belirleyebilme şansını vermektedir.

Aggelton, P., Chalmers, H., (1989) Pflegemodelle und Pflegeprozeß, Deutsche Krankenpflegezeitschrift, Beilage, Jg. 42 (5).

Dühring, Angela; (1986) Pflegeversicherung, Manegement in derAltenpflege; Bd.1; Junkers ( Hrsg.); Stuttgart.

Ehmann, Marlies ve Völkel Ingrid; (2000) Pflegediagnosen in der Altebpflege; Urban + Ficher Verlag; München-Jena.

Heath, J., Law, G., (1988) Krankenpflege nach Maß (Krankenpflegeprozeß-was ist das ?, DBfK.

Krohwinkel, M., (1993) Der Pflegeprozeß am Beispiel von Apoplexiekranken, Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden.

Öztürk, Orhan; (1989) Ruh Sağlığı ve Bozuklukları; Psikoloji-Psikiyatri Dizisi: 2; Yayın No:25; Evrim Basım-Yayın Dağıtım, 2. Basım; İstanbul.

Rath, E., Biesenthal, U., (1994) Pflegeplanung und Pflegedokumentation, Pflege Zeitschrift, Beilage, Jg. 47 (12).

Schaber, Ali., (1994) Der Pflegeprozeß als Instrument der Qualitätssicherung im Krankenhaus, Pflege Zeitschrift, Beilage, Jg. 47 (12), S. 13-22.

Seyyar, Ali; (2001) Sosyal Siyaset Açısından Özürlülüğe Karşı Mücadele; Türdav Yay.; İstanbul.

Seyyar, Ali; (2002) Sosyal Siyaset Terimleri (Ansiklopedik Sözlük); Beta Yay.; İstanbul.

[1] Sakarya Üniversitesi; İİBF; Öğretim Üyesi ve Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı Kurum Danışmanı.

[2] 1941 yılında doğan Krohwinkel, Almanya’da ve İngiltere’de ebelik ve hasta bakıcılığı alanında meslekî eğitim gördü. 1984-1988 yıllarında Manchester üniversitesinde (Sosyal) Bakım Bilimi ve Pedagoji okudu. Almanya içinde ve dışında ebelik ve hasta bakıcılığı yaptı. Ayrıca, değişik bakım eğitim ve geliştirme merkezlerinde ve okullarında eğitmen olarak uygulamalı bakım, bakım bilimi, bakım yönetimi, bakım pedagojisi gibi dersler verdi. Bir ara, “Agnes-Karll Hasta Bakıcılığı Meslek Yüksek Okulu”nda müdür yardımcısı olarak idarî görev üstlendi. 1988-1991 yıllarında “Apopleksi (Felç) Hastalarına Yönelik Bütünsel Bakım Süreci” Projesinin başkanlığını yürüttü. 1988 yılında Agnes-Karll Bakım Araştırma Enstitüsünü kurdu ve enstitünün araştırma şefi olarak çalıştı. Bakım bilimi alanında 1993 yılında profesör oldu. Aynı yıl, AEDL Modelini oluşturmuştur. Uluslar arası çalışma gruplarıyla birlikte profesyonel bakım araştırmaları ve hizmetleri alanında danışmanlık ve eğitim hizmetleri verdi. 1993 yılından beri inter-disipliner etik komisyonu ve “Alman Bakım Biliminin ve Araştırmanın Teşviki Derneği”nin (Deutscher Vereins zur Förderung von Pflegewissenschaft und Pflegeforschung) üyesidir. Darmstadt Evangelik Meslek Yüksek Okulunun Bakım ve Sağlık Bilimleri Bölümünde öğretim üyesi olarak görev yaptıktan sonra buradan emekliliğe ayrılmıştır. Krohwinkel’in çalışmaları, Alman Bakım Sigortasının oluşumunda önemli katkıları olmuştur. Bkz. www.vision-altenpflege.de ve www.vision-altenpflege.de (17.08.2004).

Ali Seyyar’ın Makaleleri

3. Alman Bakım Modelleri Çerçevesinde Krohwinkel’in AEDL Modeli